这两点，便是心悸的病机所在！-pg电子游戏平台

1.1  病因  

心悸发生时，患者自发心跳快而强，并伴有心前区不适感，属中医学惊悸和怔忡的领域。《黄帝内经》中固然没有心悸或惊悸之病名，但已经熟悉到心悸的病因是因为宗气外泄，心脉欠亨或突受惊吓，复感外邪所导致。正如《素问·平人景象论》中提到：“左乳下，其动应衣，宗气泄也”。此外，《内经》中还提出了心悸的病因病机，认为情志身分能够导致本病的发生。如《灵枢·经脉》论说：“心主手厥阴心包络之脉，是动甚则胸胁支满，心中大动。”张珍玉传授认为心悸的发病能够由多种身分引起，如饮食劳倦、体质亏弱、七情六淫以及痰饮瘀血等均可导致气血阴阳吃亏，心失所养、心脉不畅而发为心悸。

1.1.1  体虚劳倦  

体质亏弱、禀赋不足或久病伤正，可耗损心气或劳倦太甚伤脾，而致生化乏源，气血阴阳亏虚，脏腑阴阳失调，心神失养，发为心悸。《证治汇补·心悸怔忡》中提到：“人之所主者心，心之所养者血。心血一虚，神去则舍空，舍空则郁而停痰，痰聚心位，此惊悸之所以肇端也。”故体虚劳倦是心悸的主要病因之一。

1.1.2  七情所伤  

平昔心虚怯生生，突遇惊恐，心神摇动，不克自立而心悸。如《济生方·惊悸论治》曰：“夫惊悸者，心虚怯生生之所致也……或因事有所大惊，或闻虚响，或见异相，登高涉险，惊忤心神，气与涎郁，遂使惊悸，惊悸不已，变生诸证。”或因盛怒伤肝，肝气失于疏泄，脏腑气机失调，逆乱冲心而发为心悸。或因大恐伤肾，恐则精却，阴虚于下，火逆于上，则心神摇动而发为惊悸。如刘完素在《素问玄机原病式》中所论说：“所谓恐则喜惊者，恐则伤肾而水衰，心火自甚，故喜惊也。”故大恐伤肾或盛怒伤肝均可导致心悸的发生。

1.1.3  感触外邪

因为风、寒、湿三气同化而至合而为痹，痹病日久加之复感外邪，邪气内舍于心，痹阻心脉，心血运行不畅会导致心悸的发生。《济生方·惊悸》曰：“风寒暑湿闭塞诸经而怔忡。”巢元方认为心气不足，外感风邪可导致惊悸的发生，如《诸病源候论》中指出：“风惊悸者，由体虚，心气不足，心之府为风邪所乘，或惧怕忧迫，令心气虚，亦受于风邪，风邪搏于心，则惊不自安，惊不已，则悸动不定。”除了风、寒、湿三种邪气之外，火、热之邪侵袭人体并上扰心神往往也会导致心火亢盛而发为心悸，临床显现面赤、心胸抑郁、心悸不宁、夜寐不安或多梦等一系列症状，故而外感邪气同样能够导致心悸的发生。

1.1.4  药食欠妥

因为饮食不节、嗜食醇酒厚味、煎炸油腻，蕴热化火生痰，痰火上扰心神则可导致心悸。贫血痰扰也是心悸的首要病因，若是药食欠妥伤及脾胃，会导致中焦脾胃运化功能失调，气血化源无力，气虚血少无以涵养心神，加之痰火内生可发为惊悸。《丹溪心法·惊悸怔忡》中所述：“怔忡者贫血，怔忡无时，血少者多，有思虑便动，属虚，时作时止，痰因火动。”

1.2  病机  

心悸的病机包罗两方面，一者为气血阴阳亏虚，心失所养，二者为邪扰心神，心神不宁，其病位在心，与肝、脾、肺、肾四脏亲切相关，大恐伤肾、盛怒伤肝、忧思伤脾或肺气虚衰均可导致心悸的发生。心悸首要分为虚实两头。其一，虚者为气、血、阴、阳亏虚，致使心失所养而激发心悸。《类证治裁》指出：“心脾性血本虚，而致怔忡惊恐。”故心之气血亏虚是心悸的主要病机之一。或因心阳虚衰不振，阴寒凝滞心脉，血脉瘀滞欠亨，心神失养，发为惊悸，《令媛方·心脏》云：“病吃力悸恐不乐，心腹痛难以言，心如寒，恍惚，名曰心虚寒也。”又云：“阳气外击，阴气内伤，伤则寒，寒则虚，虚则惊掣心悸，定心汤主之。”孙思邈据此提出了心阳虚衰病机及其具体治疗方药。或因肾阴不足，不克上制心火，水火失济乃至心失濡养，虚火上扰心神而心悸。其二，实者多由痰火扰心、水饮上凌或心血瘀阻致使气血运行不畅发为心悸，如肝失疏泄，气滞血瘀，而致心脉瘀阻发为心悸。《素问·痹论》云：“心痹者，脉欠亨，烦则心下鼓。”认为心悸与心脉瘀阻欠亨有关。或因脾失健运，痰湿内生而上扰于心激发心悸，《丹溪心法·惊悸怔忡》曰：“惊者可骇之谓，悸者怔忡之谓。心虚而郁痰则耳闻高声，目击异物，遇险临危，触事丧志，心为之忤，使人有惕惕之状，是则为惊。心虚而停水，则胸中渗漉，虚气举止，水既上乘，心火恶之，心不自安，使人有怏怏之状，是则为悸。”明确指出了痰饮可以激发惊悸，并对“痰” “饮”的分歧症状加以区分。或因脾虚不克健运和传输津液而水停心下，水饮凌心激发心悸。心悸固然分为虚实两头，但两者之间也能够互相同化或互相转化。实证日久伤害正气也可兼见气、血、阴、阳吃亏的症状，而虚证也可因虚致实，兼见实证示意。故本病以虚实错杂多见，且虚实主次、缓急各有分歧，临床治疗应该互相兼顾。

2

张珍玉传授概括出治疗心悸应“勿执养心安神，唯务燮理阴阳”的学术概念。张老认为心之阴阳不调为心悸的首要病机，心主血脉而藏神志，心阴心阳互相协调，心脏功能方能维持常度。若心阴和心阳任何一方不足或亢奋，心之阴阳不协调，都邑引起心悸或怔忡，所以心阴心阳不足、阴阳不和是激发心悸的首要原因。张老还提出心悸和怔忡是芥蒂必有之症，可由多种疾病引起，若心悸因其他病证所致者，当治其主病，主痊愈而心悸怔忡自愈；若由芥蒂所引起的心悸怔忡者，当治心之阴阳，阴阳协调，心悸怔忡即愈。张老据此指出心悸的治疗不在养心安神，而在燮理阴阳，心悸怔忡虽有轻重之分，但均因心之阴阳偏颇所致，心阴偏虚者，则兼有焦躁，且心惊而悸，头子昏晕而胀，或有失眠，体倦乏力，食少便干，舌绛少苔，脉细数而无力。心阳偏衰者，则自发心吊悬终日惊惕不安，胸闷有可骇感，且自汗畏寒，困倦无力，饮食纳呆，小便清而大便不爽，舌淡苔薄，脉缓弱。

张老认为心悸的虚证应离别治以补气、养血、滋阴、温阳，以补气血之不足，调阴阳之盛衰，以求气血和谐，阴平阳秘，心神得养。《内经》强调人体健康的基本是阴阳和谐，《素问·生气通天论》指出：“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度。”《素问·至真要大论》提出：“谨察阴阳地点而调之，以平为期。”实证则该当治以祛痰、化饮、清火、行瘀，使邪去正安，心神得宁。因为心中悸动不安、不克入寐为心悸的首要临床特点，故可合营安神之品，但应该注重辨证论治，天真变通。

3.1  医案一  

男，16岁，初诊日期：2004年3月26日。自发心悸不安、胸闷、头晕、焦躁10余天，心电图正常，血压正常，经多方服药均无效而就诊于张老。

刻诊：心悸不安，有声音时易心悸，尽量倏忽的脚步声或关门声，都能引起心跳不安，且时有失眠，焦躁，伴有耳鸣腰酸，头昏不清，记忆力减退，口干，饮食、大便均正常，小便时黄，舌红少苔，脉沉数而弱。

辨证:为劳心过度，心阴亏虚。

处方：人参10 g，郁金6 g，生龙骨12 g，生地黄9 g，阿胶6 g，麦冬6 g，党参12 g，生姜6 g，大枣6枚，水煎2次，夹杂分2次服，6剂。再诊时自发头子清爽，心悸偶然发生，脉已无数象但弱，以原方再加黄芪15 g，继服6剂，症状消散。

剖析：患者心悸，且伴有头晕、焦躁、失眠、头晕、腰膝酸软、口干、舌红少苔等症状，张老辨析该病属劳心过度、心阴亏虚，治以益气滋阴、补血养心。张老指出治疗本证不在养心安神，而在于调整心之阴阳偏颇，使其阴阳顺接协调则心悸怔忡可除。张仲景之炙甘草汤虽为伤寒而设，但治疗杂病之心动悸、脉结代确有良效，且可以益气滋阴、通阳复脉。

从药物构成上看，阴药与阳药互相配伍，从而达到调整其阴阳偏颇而续顺接，个中阴药有生地黄、阿胶、麦冬，阳药有桂枝、生姜、清酒。本证患者伴有头晕、焦躁失眠、腰膝酸软、舌红少苔等阴虚症状，故去清酒、桂枝、麻子仁，加行气解郁、凉血破瘀之郁金，以防阴药腻滞，且有入心行瘀之功，生龙骨镇阴虚之浮阳，生地黄滋阴养血，阿胶、麦冬滋心阴、养心血、充血脉。诸药合用，滋而不腻，温而不燥，使气血足够，阴阳和谐，则心悸可平，诸症消散。

3.2  医案二  

女，33岁，初诊日期：2003年8月22日，心悸胸闷2月有余，近日自发加重，遂来就诊。经病院搜检无器质性病变，心电图正常，血压正常，常日家中琐事较多，时常心悸不宁，胸闷气短，动则尤甚，恶闻声响，面无人色，畏寒，手足发凉，体倦神疲眠差，头昏沉，食少纳呆，月经纪律，二便均正常，其舌淡红苔薄白，脉沉弱无力。

辨证：为心阳虚衰，温养心神无力所致心悸。

处方：桂枝9 g，当归9 g，炒白芍9 g，木香6 g，人参10 g，黄芪10 g，生龙骨12 g，炙远志6 g，夜交藤12 g，砂仁6 g，甘草3 g，生姜8 g，大枣6枚，水煎服，日夕分两次饭后温服。

10剂之后心悸、胸闷等症状好转，效不更方，守方续进，20剂之后形寒肢冷、纳眠差、头晕症状消散，时而心悸。后又随证加减，调方4次，症状缓解，嘱其可停药视察，未再复诊。

剖析：患者心悸胸闷2月有余，张老依其脉症，辨为心悸心阳虚衰证，治以益气温阳，补血养心，方用炙甘草汤加减。炙甘草汤为阴药与阳药互相配伍，故应在原方的根蒂上去生地黄、阿胶、麦冬等滋阴药，并加重桂枝、生姜等温阳药的用量以补其心阳，从而达到调整心之阴阳均衡的结果。除此之外方中还用人参、黄芪温振心阳，当归、白芍补血养血以滋心血之不足，木香、砂仁疗养脾胃之气使气血化生有源；生龙骨、炙远志、夜交藤养心安神定悸。纵观全方，滋而不腻，温而不燥，使心阳得以温养，气血足够，阴阳和谐，则心悸胸闷诸症皆消。

i 声明信息：

本文选自：《山东中医药大学学报》2018年第1期,张庆祥。本公家号所分享文章仅供参考进修之用。发布内容若存在欠妥使用的情形，可随时和我们关联。转载请保留pg电子最新网站入口的版权信息。文中涉及所有方子药物及治法为进修参考之用，非专业人士请勿试药！